Patientenverfügung: Selbstbestimmung an erster Stelle

Sechs Jahre lang hatten Experten, Politiker und Organisationen darum gerungen. Was mancher Beteiligte schon nicht mehr glauben wollte, wurde am 19. Juni 2009 wahr: Der Bundestag einigte sich auf eine Regelung zu Patientenverfügungen. Sie gilt seit September 2009. Die Mehrheit der Abgeordneten stimmte für ein Gesetz, das die Selbstbestimmung der Menschen an die erste Stelle setzt.

Der Paragraf 1901 des Bürgerlichen Gesetzbuchs präzisiert nun, was de facto schon weitgehend galt, aber von Ärzten und Patientenvertretern oft aus Unsicherheit nicht umgesetzt wurde. In einer Patientenverfügung regeln Menschen, welche Untersuchungen und Behandlungen bei ihnen durchgeführt werden dürfen oder zu unterlassen sind, wenn sie einmal selbst nicht mehr entscheidungsfähig sind oder ihren Willen nicht artikulieren können. Liegen diese Anweisungen in schriftlicher Form vor, sind sie für Ärzte verbindlich – selbst wenn der Patient nicht an einer tödlichen Krankheit leidet. Andernfalls würden die Mediziner sich einer Körperverletzung schuldig machen.

Mehr Verantwortung für sich selbst

Diese Freiheit erlegt den Menschen große Eigenverantwortung auf. Noch mehr als bisher gilt es, den Inhalt der Patientenverfügung genau zu überdenken. Lehnt etwa ein 30-Jähriger eine künstliche Beatmung grundsätzlich ab und erleidet einen schweren Verkehrsunfall, müssten ihn die Ärzte womöglich sterben lassen, obwohl er sich nach wenigen Tagen maschineller Unterstützung vollständig erholen und noch Jahrzehnte leben könnte.

So weit werden es die meisten Ärzte nicht kommen lassen, hofft Professor Gian Domenico Borasio, Lehrstuhlinhaber für Palliativmedizin an der Universität München. Dennoch warnt er bei Beratungsgesprächen zur Patientenverfügung immer: „Passen Sie auf, was Sie reinschreiben, Sie müssen damit rechnen, dass es befolgt wird!“

Eine ärztliche Beratung hält Borasio, der bei der Gesetzesentwicklung als Experte beteiligt war, deshalb für unumgänglich. Zu seinem Bedauern steht diese jedoch nicht einmal als Sollbestimmung in den Paragrafen und ist keine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Folge: Wer Glück hat, bekommt das Arztgespräch kostenlos. Es könnte aber auch teuer werden. So empfiehlt der Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands ein Honorar von 235,95 Euro für eine Beratung von zweimal 45 Minuten.

Ein Verzicht auf ärztlichen Rat ist aber nicht zu empfehlen. „Es geht schließlich um medizinische Behandlungen in ganz konkreten Situationen“, betont Borasio. Die meisten Menschen haben jedoch nur eine ungefähre Ahnung von unterschiedlichen Stadien einer Demenz, der Definition eines Wachkomas oder dem Endstadium einer Krebserkrankung. Soll die Verfügung aber im Ernstfall angewendet werden, ist eine genaue Beschreibung der zugelassenen oder erlaubten Behandlungen in konkreten Krankheitsphasen gefragt. Das kann der Verzicht auf künstliche Ernährung oder Beatmung, bestimmte Medikamente, eine Dialyse oder eine Wiederbelebung sein – von Ärzten zu beachten etwa bei Patienten im Wachkoma oder in einem Demenzstadium, das keine natürliche Nahrungsaufnahme mehr zulässt.

Trotz aller Sorgfalt wird die Patientenverfügung oft Fragen offenlassen. Aber auch dann sind die Ärzte in ihren Entscheidungen nicht frei. Vielmehr müssen sie den Betreuer oder Bevollmächtigten des Patienten hören. Ein Betreuer wird vom Betreuungsgericht (früher Vormundschaftsgericht) eingesetzt; einen Bevollmächtigten, der ihn in solchen Situationen vertritt, kann jeder selbst benennen. „Wichtig ist, die Patientenverfügung mit einer Vorsorgevollmacht zu verbinden“, erklärt deshalb Dr. Birgit Weihrauch, Vorstandsvorsitzende des Deutschen Hospiz- und Palliativverbands. Der Bevollmächtigte oder Betreuer muss im Ernstfall prüfen, ob die Patientenverfügung der konkreten Lebens- und Behandlungslage entspricht.

Ist dies der Fall, so muss er für die Umsetzung sorgen. Passen die Angaben nicht zur Situation, fehlt eine Verfügung oder hat der Patient sie zwischenzeitlich widerrufen, hat der Vertreter dessen mutmaßlichen Willen zu ermitteln. Dabei muss er frühere Äußerungen des Patienten ebenso berücksichtigen wie dessen religiöse Überzeugungen oder persönliche Wertvorstellungen. Ein Betreuungsgericht darf nur dann angerufen werden, wenn sich Arzt und Betreuer oder Bevollmächtigter über den Patientenwillen uneins sind.

Was aber, wenn keine Vollmacht vorliegt und noch kein Betreuer bestellt ist? Hier schweigt sich das Gesetz aus. Wenn die Angaben in der Patientenverfügung auf die Lebens- und Behandlungssituation zutreffen, „dann sind sie für den Arzt verbindlich. Ein Betreuer muss dann nicht bestellt werden“, erklärt Mark Anker, Fachanwalt für Sozialrecht in Wesel.

Pflichtfach Palliativmedizin

Mancher Konflikt ließe sich indes vermeiden, hielten sich die Ärzte an eine nun ebenfalls im Gesetz formulierte Pflicht: Bevor sie den Patientenwillen zu einer bestimmten Maßnahme ermitteln, haben sie zu prüfen, ob diese „im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten“ überhaupt angezeigt ist. Beispiel künstliche Ernährung bei weit fortgeschrittener Demenz: Sie lindert keine Leiden und verlängert wissenschaftlichen Daten zufolge nicht einmal das Leben nennenswert. Folglich ist sie nicht „indiziert“.

An solchen Kenntnissen hapere es bei den Ärzten oft, bemängelt Experte Borasio. Doch seit Kurzem zählt die Palliativmedizin zu den Pflichtfächern in der ärztlichen Ausbildung. Dies könnte künftig, so Borasios Hoffnung, viel quälendes Ringen um Entscheidungen und manche Schuldgefühle bei Angehörigen vermeiden: „Das wird auf Dauer viel mehr Probleme lösen, als es eine Patientenverfügung je kann.“